Fizjoterapia w udarze mózgu
Udar mózgu to nagłe wystąpienie uogólnionego lub ogniskowego zaburzenia czynności mózgu dające określone objawy kliniczne powstałe w wyniku nieprawidłowego krążenia mózgowego utrzymujące się ponad 24h. Wyróżnia się takie rodzaje udaru mózgu jak:
- Udar niedokrwienny mózgu — stanowi on średnio 68% wszystkich postaci, spowodowany wstrzymaniem dopływu krwi do mózgu.
- Udar krwotoczny mózgu — stanowi 8%, do którego zalicza się krwotoki śródmózgowe i podpajęczynówkowe
- Przemijające niedokrwienie mózgu (TIA) – występuje u 24% pacjentów
W wyniku uszkodzenia lewej półkuli mózgu (prawostronne porażenie połowicze) dochodzi do większych trudności w porozumiewaniu się i uczeniu niż w prawej półkuli (lewostronne porażenie połowicze).
Udar mózgu jest najczęstszą przyczyną niepełnosprawności wśród osób powyżej 40 roku życia, a trzecią co do częstości przyczyną zgonów. Średnio rocznie w Polsce na udar choruje 60000 osób, przy czym około 40% umiera w ciągu pierwszego miesiąca po udarze. W naszym kraju zachorowania utrzymują się na średnim poziomie europejskim i wynoszą 177 przypadków wśród mężczyzn i 125 wśród kobiet na 100000 osób z danej płci.
Udar mózgu objawy
Do objawów udaru mózgu zalicza się:
- nagły bardzo silny ból głowy,
- gwałtowne, występujące po jednej stronie ciała osłabienie kończyny, zaburzenia czucia, opadnięcie kącika ust, wykrzywienie twarzy,
- nagła utrata zdolności mówienia, czy rozumienia mowy,
- gwałtowne zaburzenie widzenia, przeważnie dotyczące jednego oka,
- nagłe zawroty głowy, zaburzenia chodu (jak u osoby pijanej),
- problemy z utrzymaniem równowagi nawet w pozycji siedzącej.
Czynności, które warto wykonać przy podejrzeniu udaru mózgu
Uśmiech:
- Prawidłowo: obie strony twarzy symetryczne,
- Podejrzenie udaru: opadanie kącika ust.
Powtórzenie trudnych wyrażeń np. „kaloryfer w kratkę”:
- Prawidłowo: powtórzenie danej frazy bez problemu
- Podejrzenie udaru: mowa niewyraźna, chory powtarza te same słowa lub wcale
Uniesienie kończyn w pozycji leżącej: oddzielnie kończyn górnych i dolnych
- Prawidłowo: wykonanie zadania przy zamkniętych oczach, gdzie kończyny są utrzymywane na tym samym poziomie
- Podejrzenie udaru: w kończynie po jednej stronie ciała występują problemy z uniesieniem lub pacjent podnosi ją, po czym kończyna opada
Postępowanie fizjoterapeutyczne
Wczesny okres:
1-3 dzień
- pacjent nie powinien leżeć na zajętych chorobowo kończynach,
- wprowadzenie ćwiczeń biernych i czynnych w stawach,
- zmiana pozycji ciała polegająca na przyjęciu pozycji siedzącej z opuszczonymi kończynami dolnymi,
- unikanie obciążania okolic narażonych na ucisk
4-6 dzień
- ocena zdolności chodzenia o poręczach,
- wprowadzenie ćwiczeń poprzedzających chodzenie,
- temblak w przypadku podwichnięcia w stawie ramiennym,
7-10 dzień - nauka zmiany pozycji (przesuwania się) z wózka na łóżko, z wózka na mate,
- nauka czynności dnia codziennego,
- trening poruszania się na wózku,
- kontynuacja ćwiczeń poprzedzających chodzenie
2-3 tydzień
- doskonalimy trening chodu z urządzeniami pomocniczymi,
- wprowadzamy korzystanie z łazienki,
- oceniamy warunki terapii w domu pacjenta
4-7 tydzień
- członkowie rodziny pacjenta opanowują plan rehabilitacji domowej,
- pacjent opanowuje samodzielne korzystanie z wózka i przesiadania się,
8-12 tydzień
- analiza stanu czynnościowego
- omawianie kwestii bezpieczeństwa UPADKI!
- kontynuacja lub modyfikacja zaleceń fizjoterapeutycznych
Rehabilitacja po udarze mózgu
W dalszym etapie rehabilitacji po udarze mózgu przeprowadzane są ćwiczenia reedukacji mięśniowej związane z metodami neurofizjologicznymi, etapową pionizację i terapię zajęciową.
Najczęstszą metodą wykorzystywaną w obrębie intensywnej terapii, jak i późniejszej fizjoterapii po udarze mózgu jest PNF prioprioceptywne nerwowo-mięśniowe torowanie (usprawnianie). Metoda PNF ta w założeniu opiera się na ruchach globalnych, zgodnych z codzienną pracą i naturą, na pozytywnym, nastawieniu chorego do jego problemów, bezbolesnej pracy z pacjentem oraz intensywnym planie ćwiczeń (również bez obecności terapeuty). Techniki zastosowane w ramach PNFu pozwalają indywidualnie dobrać schemat postępowania w kontekście do konkretnego na danym etapie założonego celu terapeutycznego, co wiąże się z poprawą ruchomości, siły, wytrzymałości, koordynacji oraz stabilizacji.
Elementy terapii metodą PNF obejmują:
- zasady główne,
- pozycję wyjściową,
- techniki
- wzorce ruchowe.
Głównym celem rehabilitacji po udarze w koncepcji PNF jest osiągniecie jak największej samodzielności w czynnościach dnia codziennego. Analizując potrzeby pacjenta terapeuta obserwuje jak pacjent radzi sobie w czynnościach dnia powszedniego, a następnie dobiera terapię do danych potrzeb. Ważnym elementem jest prawidłowe ułożenie rąk (dłoni) oraz stabilizacja łokcia i nadgarstka.
Fizjoterapia w udarze mózgu w domu pacjenta
Założeniem fizjoterapii w udarze mózgu jest odbudowanie możliwie jak największym stopniu funkcji, które zostały utracone w wyniku udaru. W przypadku, gdzie przy prowadzonej terapii odzyskanie funkcji nie jest możliwe starania terapeuty skupiają się na nauczeniu pacjenta, jak może skompensować braki (jak radzić sobie w przypadku sprawnej jednej ręki czy jak komunikować się przy problemach z mową).
Bardzo ważnym aspektem przy usprawnianiu pacjentów po udarze mózgu jest wsparcie rodzinny, chory często nie zdaje sobie sprawy ze swojego stanu zdrowia, rodzina natomiast powinna liczyć się z tym, że bliska im osoba może być niezdolna do samodzielnego funkcjonowania i może zmienić się pod względem psychologicznym. Ograniczenia powstałe w wyniku udaru mogą prowadzić do depresji oraz skutkować agresją. Wsparcie i motywacja rodziny jest jednym z kluczowych warunków prowadzących do powodzenia terapii.
Przystępując do usprawniania w warunkach domowych, należy określić czy stan ogólny pacjenta jest wystarczająco stabilny. Powinno się ocenić stan układu oddechowego oraz krążenia, stan wątroby i nerek. Jeśli u pacjenta występuje nadciśnienie tętnicze należy ocenić, czy jest prawidłowo leczone, czy chory ma wyrównaną glikemię, jak pacjent toleruje pozycję siedzącą oraz czy nie ma aktywnego procesu zapalnego.
Fizjoterapia w udarze mózgu nie ogranicza się do jednej metody czy koncepcji, ale powinny być dobrane takie techniki fizjoterapeutyczne, aby były, jak najbardziej przydatne do danego problemu pacjenta.
Kinezyterapia prowadzona przez fizjoterapeutów jest jednym z ważnych czynników zapobiegających możliwość wystąpienia powtórnego udaru.
Fizykoterapia jest stosowana jako uzupełnienie terapii i nigdy nie może być stosowana zamiast kinezyterapii.
Rehabilitacja po udarze mózgu w domu pacjenta powinna odbywać się w możliwie wysokich pozycjach tzn. siedzącej i stojącej, jeśli jest to osiągalne należy unikać ćwiczeń w pozycji leżącej.
Ćwiczenia w systemie ciężarkowo-bloczkowym w przypadku wystąpienia zespołu bolącego barku są nie zalecane, ponieważ mogą torować nieprawidłowe wzorce ruchowe.
W terapii chorych z niedowładem połowiczym często wykorzystywane są pomoce ortopedyczne:
- łuski do kończyny górnej i/lub dolnej,
- aparaty stabilizujące kończynę lub zapobiegające przeprostowi w stawie kolanowym,
- podwieszki, temblaki,
- podciągi lub AFO (orteza obejmująca staw skokowy i stopę),
- laski, kule łokciowe, trójnogi, czwórnogi, chodziki i podpórki do chodzenia.
Fizjoterapia kończyny górnej
W fazie ostrej udaru, aż 80% chorych ma zaburzoną sprawność kończyny górnej, szacuje się natomiast, że tylko od 5 do 20% pacjentów osiąga pełną poprawę funkcjonalną zajętej chorobowo kończyny.
Dzisiejsze schematy postępowania fizjoterapeutycznego nie opisują szczegółowego modelu rehabilitacji kończyny górnej, przede wszystkich w 4 pierwszych tygodniach po udarze. Bardzo trudno jest ocenić z góry, jaka może być efektywność terapii oraz jakie są granice możliwości biologicznych.
U ponad połowy pacjentów deficyt sprawności kończyny górnej utrzymuje się w fazie chronicznej, natomiast 80% chorych odzyskuje zdolność chodu.
Dynamika poprawy funkcji jest największa w okresie pierwszych czterech tygodni, po czym stopniowo maleje, a powyżej sześciu miesięcy jest nadal możliwa, choć zdecydowanie mniejsza.
Ocena stopnia uszkodzenia funkcji ruchowych koreluje ze stopniem dalszej poprawy motorycznej, czyli im gorszy stan w pierwszych dobach po udarze tym gorsze rokowanie. Przykładowo zachowany ruch czynny barku czy ruchy palców do siedmiu dni od incydentu chorobowego dają dużo lepsze rokowania niż w przypadku braku wystąpienia danych ruchów.
W Polsce postępowanie terapeutyczne po udarze określają Wytyczne Grupy Ekspertów Sekcji Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Neurobiologicznego, chorzy nawet przy dużych deficytach ruchowych powinni być stymulowani do prawidłowej, samodzielnej aktywności ruchowej, powinni uczestniczyć w procesie fizjoterapii o odpowiednim czasie trwania intensywności. Pacjenci tolerujący wysiłek zbliżony do normalnego powinni być objęci programem intensywnego usprawniania (min. 3h dziennie). Fizjoterapia po udarze mózgu kończyny górnej opiera się na zasadach efektywnego uczenia się, a ćwiczenia są włączone w czynności codziennie z uwzględnieniem potrzeb i możliwości pacjenta. Cele terapeutyczne powinny być ukierunkowane indywidualnie na poprawę funkcji i struktury (np. odtwarzanie ruchów ręki w prawidłowych wzorcach).
Odnosząc się do badań na zwierzętach, aby nastąpiła poprawa funkcji kończyny górnej poparta reorganizacją map ruchowych kory mózgu wymagany jest trening oparty na aktywnościach ruchowych, gdzie ilość powtórzeń powinna być nie mniejsza niż 400. Największą efektywność terapii uzyskuje się gdy pacjent jest zaangażowany w funkcjonalne zadania ruchowe.
Fizjoterapia w udarze mózgu – podsumowanie
Już w początkowej fazie udaru wszyscy pacjenci powinni zostać objęci rehabilitacją na oddziale/pododdziale udarowym. Opiekę fizjoterapeutyczną należy zapewnić w takim zakresie jaki jest potrzebny do odzyskania sprawności i powrotu do możliwie jak najlepszego stanu sprzed zachorowania. W proces rehabilitacji domowej powinna być zaangażowana rodzina pacjenta. W przypadku braku poprawy stanu pacjenta należy zmienić cel lub metodykę usprawniania. Podejście fizjoterapeutów powinno być indywidualne w odniesieniu do każdego pacjenta, zależne od jego możliwości, wydolności, współistniejących schorzeń, a także stanu przed zachorowaniem.
Paweł Rogalski
mgr Fizjoterapii
RUDEK Gabinety Rehabilitacji Medycznej
Nowoczesne metody rehabilitacji
Administratorem danych osobowych jest RUDEK Gabinety Rehabilitacji Medycznej Sp. z o.o. z siedzibą w Rzeszowie. Przetwarzamy dane osobowe zawarte w niniejszym formularzu, aby umożliwić Pani/Panu kontakt z nami z możliwością umówienia wizyty w wybranym gabinecie. Aby zapoznać się z pełną treścią obowiązku informacyjnego, proszę kliknąć kliknąć tutaj.